История болезни по терапии системная склеродермия

История болезни
Системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Диагноз Основное заболевание: Системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени

1. Общие сведения

Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.

На одышку смешенного характера при обычной физической нагрузке, разнохарактерные боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, выраженную общую слабость, боли в мышцах плеч, бедер, голени, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр, боли в суставах (плечевых, коленных, голеностопных и мелких суставах конечностей), периодические боли в грудном отделе позвоночника, сухость кожи и слизистых оболочек, чувство «песка в глазах».

С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился.

Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки – курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

2. Состояние по органам и функциональным системампациент орган

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности;

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности;

1-ая точка – не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

левой руке (мм рт ст)

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер – косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

История болезни по педиатрии. Диагноз: системная склеродермия

Диагноз:

а. Основной – системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации.

1. Жалобы.
   1. Жалобы при поступлении в клинику: жалобы на очаги гиперпигментации и индурации на голенях, бедрах, плечах, на похудание, на выраженную слабость после физической нагрузки.
   2. Жалобы на день курации: жалобы на очаги гиперпигментации на голенях, бедрах, плечах, на выраженную худобу, на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз.
2. Анамнез жизни.
   1. Антенатальный период.

От второй беременности, на фоне анемии, токсикоза. Роды 28.05.1994, затяжные. Схватки стимулировали. Околоплодные воды чистые. Послед отошел сразу. Выписали из родильного дома на 6-й день, здоров.

Родился в срок, весом 4150, ростом 56 см, закричал сразу. Вскармливание грудное до 7 месяцев. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Желтуха новорожденных на 3 день, не выраженная, держалась 3 дня. Первое прикладывание к груди через 30 мин после родов, сосал активно.

Отнятие от груди в возрасте 7 месяцев, режим кормления соблюдался. Вскармливание естественное.

Прикорм с 4 месяцев. Соки. Затем – овощные пюре, затем – мясные пюре. Систематически. В 2 мес – поливитамины.

Профилактика рахита – умеренное пребывание на солнце.

Переход на общий стол в возрасте 12 мес.

В данный момент питание регулярное, полноценное. Аппетит снижен.

Стул всегда был нормальным, устойчивым. Стул в настоящее время – нормальный, устойчивый.

1. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности 4150 г, удвоил массу в 5 мес. Появление первых зубов в 6 мес. К 1 году было 8 зубов. Масса тела к 1 году 11 кг. Держит голову с 4 мес, сидит с 6 мес, ходит с 1 года. Улыбается с 2 мес, гулит с 2 мес, фиксирует глазами яркие предметы с 2 мес, хватает игрушки с 2,5 мес, говорит отдельные слова с 11 мес, фразы – с 12 мес.

В старшем возрасте – поведение в семье и коллективе спокойное, послушный, не уверенный в себе, застенчивый. Начал посещать школу с 6 лет, успеваемость средняя.

В период новорожденности: ПЭП, на 1 году – ЭКД (в 2 мес), анемия легкой степени, на 2 голу – ОРВИ, в 2 года – краснуха, в 8 лет – хронический гастрит, ДЖВП, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, ВСД, ветряная оспа.

Аллергические реакции на детские поливитамины в каплях, витамин В (пероральный).

Реакция Манту в 2003 г; – прививки по плану без реакций.

Бабка – зоб щитовидной железы, ИБС, остеохондроз.

У матери было 2 беременности. 1-я – прерывание без медицинских показаний, 2-я – данный больной.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи удовлетворительный. 3 члена семьи, из них 1 ребенок. Жилищные условия – квартира, удовлетворительная.

За ребенком ухаживают мать и отец. Посещал детский сад, посещает школу (до госпитализации). Прогулки ежедневно, по 1,5 ч. Режим дня четкий, длительность ночного сна 10 часов.

• Начало и течение настоящего заболевания

Болен в течение 4-х лет. Дебют заболевания в феврале 2001 года (5 лет), когда появился очаг депигментации на своде правой стопы. Не лечен. На фоне «Иммунала», который ребенок получал в течении 2-х недель процесс прогрессировал с последующим распространением на голень, бедро. В августе 2001 года находился на лечении в кожно-венерологическом диспансере, с диагнозом склеродермия. Получал курсы физиотерапии (э/ф с лидазой и алоэ), лазеротерапии, радоновые ванны, инъекции пенициллина, санаторно-курортное лечение (грязи, бальнеотерапия). Не смотря на это, улучшения не отмечено. Появился новый участок на левом бедре с постепенным распространением на голень. С октября 2003 года у ребенка появились боли в области сердца. Находился на лечении и обследовании в кардиологическом отделении ВОДКБ. Состояние расценено как распространенная склеродермия с явлениями индурации, фиброза, атрофии с развитием амиотрофии нижних конечностей, вторичная кардиопатия.

В ОАК в тот же период увеличение СОЭ 20 мм/ч, лимфоцитоз до 39%. В б/х анализе крови повышенная тимоловая проба до 10,5 усл. Ед. На ЭКГ: диффузные дистрофические изменения. Госпитализация в клинику с 13.04.04. по 13.05.04. При поступлении: мальчик пониженного питания. Масса тела – 28,7 кг, рост 145 см. Кожные покровы бледные, сухие. В области верхней и нижней конечности, туловища склеродермическое поражение кожи в стадии дисхромии, фиброза и атрофии. Пальпируются единичные лимфатические узлы шейной группы. АД 110/70, ЧСС – 81 в мин. Диагностирована системная склеродермия. В общем анализе крови: лей – 4,2-10,5 тыс, эритр – 3-4,55, Hb – 144 129 г/л, СОЭ – 20-30 мм/ч (при выписке 17 мм/ч). В биохимическом анализе крови повышена тимоловая проба до 18 усл. Ед. (норма до 5,0). Выявлены антитела к SCL70 – положительные (++). Активность болезни расценена как I-II степени. Лечение: преднизолон – 15 мг/сут, (0,52 мг/кг), через 6 недель постепенно снижали до 10 мг/сут (0,35 мг/кг), уже находясь дома, купренил – 250 мг (8,71 мг/кг), панангин 1 таб 3 р/сут, кальций D₃-никомед по 1 капс 1 р/сут, местно: актовегиновый гель, солкосериловая мазь. Физиотерапия: э/ф с ГКС на шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иглорефлексотерапия. При выписке состояние удовлетворительное.

За время пребывания дома состояние улучшалось – уменьшилась плотность соединительной ткани в очагах. Терапию, начатую в клинике, дома продолжали. Последняя госпитализация в октябре 2004 г. Отмечалось повышение уровня трансаминаз, в связи с чем получал урсофальк в течение 2 мес. Дома получал преднизолон 10 мг, купренил 250 мг, местную терапию.

1. Данные объективного исследования на день курации.

Преднизолон 5 мг

Купренил 250 мг

Панангин 1 т х 3 р

Альфадол Ca 1 т

Фенибут 0,25 ½ т х 2 р

1. Данные объективного исследования.

Общее состояние — удовлетворительное.

Интеллектуальное развитие – соответствует возрасту.

Внимание – концентрация полная.

Черепно-мозговые нервы – видимой патологии нет.

Рефлексы сухожильные: D=S, живые.

Потливость повышена в ладонях и подошвах.

Вес 39,3 кг, рос 150 см. Окружность груди 72 см, окружность головы 56 см.

Телосложение пропорциональное, см. St. localis.

Подкожная клетчатка – на лице развита достаточно, на животе и нижних конечностях отсутствует. Толщина складки на животе 1,5 см, под лопаткой 1,5 см, на бедре 1,5 см.

Волосы блестящие. Ногти обычной формы.

Лимфатическая система – микрополиадения. Пальпируются отдельные узлы шейной группы.

Костная система – форма черепа округлая.

Грудная клетка цилиндрическая. Пальпация: Податливость нормальная. Голосовое дрожание проводится во все отделы.

Конечности не искривлены.

Суставы не деформированы.

Мышечная система: мышечная сила достаточная. Амиотрофия нижних конечностей (больше слева). Тонус мышц пониженный. Переразгибание в локтевых суставах. Объем активных движений достаточный. Объем пассивных движений избыточный.

Состояние статики и движения: походка не нарушена.

Глаза – конъюнктива чистая.

Уши – наружные слуховые проходы свободны.

Носовое дыхание свободное.

Гортань – голос звонкий.

Дыхание (характер, частота): 18 в минуту. Одышки нет. Кашля нет. Дыхание носовое. Брюшной тип дыхания.

Легкие – перкуторно – ясный легочный звук, нижние границы легких на уровне 8 межреберья, подвижность нижних краев легких 3 см и 3 см. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. В базальном отделе левого легкого сзади – сухие свистящие хрипы на высоте вдоха.

Органы кровообращения: пульс 70 в минуту.

Кровяное давление 110/70.

Границы сердца соответствуют возрастным нормам (левая – по среднеключичной линии, правая – кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро). Верхушечный толчок на уровне IV межреберья.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.

Шумы – систолический шум на верхушке. Не проводится в другие отделы.

Пульс на лучевой артерии 90 в минуту. Хорошего наполнения, ритмичный. Одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. АД = 110/70.

Органы пищеварения и полости живота:

Полости рта – слизистая рта и губ бледно-розовая, язык обложен белым налетом. Зубы постоянные, 28 зубов, санированы. Глотка – розового цвета, дужки розового цветя, язычок розового цвета.

Слюнные железы не изменены.

Стул – регулярный, оформленный, 1 раз в день. Цвет коричневый.

Живот – мягкий безболезненный. Округлой формы. Симметричный. Участвует в дыхании. Перкуторный звук ясный. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка без особенностей. Аускультация – слышны кишечные шумы.

Печень + 1,0 см из-под края реберной дуги. Пальпация безболезненна. Перкуссия – 10(+1)-9-8 (по Курлову). Край мягкий, ровный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевые органы – развитие правильное. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи – соломенно-желтый.

Развитие половых органов соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.

Кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На левой ноге – очаги гиперпигментации. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см.

1. Инструментальные и лабораторные исследования.

ФВД – в пределах нормы.

Ритм 0,99-0,72, 61-83. PQ 0.14

Ритм 0,80, 70. PQ 0.12-0,20

QT зависит от частоты ритма

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Исследование мочи по Зимницкому

=> ↓ концентрационной функции почек.

Общий анализ мочи

Митральный клепан – удлинены хорды передней створки, регургитация о-1 степени, v регургитации – 1,7 мм/сек, G 13,2 мм рт. ст.

Основание аорты 26,8 мм, верхняя граница нормы по росту, v в нисходящей аорте – 1,1 м/сек, v в дуге аорты – 0,7 м/сек, v в восходящей аорте – 1 м/сек.

Аортальный клапан – пролабирование некоронарной створки без регургитации.

Трикуспидальный клапан – регургитация 0- 1 ст.

Легочная артерия – ствол 20 мм, v в стволе – 1 м/сек, Т_А = 129-117 м/сек.

Легочный клапан – регургитация 1 ст., створки тонкие, волна «а» 2 мм.

Левое предсердие – размер полости в диастолу 24,5 мм.

Правый желудочек – размер полости в диастолу – 12 мм.

Левый желудочек – конечно-диастолический размер полости 45,2 мм (N 44,7 мм). Конечно-систолический размер полости 30,4 мм. Ударный объем 59,1 мм. Фракция изгнания 62%. Фракция укорочения 33,3%. Толщина задней стенки 8мм/13,9 мм.

Диастолическая функция левого желудочка: Е>А, Е/А N.

Межжелудочковая перегородка 7,6 мм/12,7 мм.

Перикардиального выпота нет.

Дополнительные особенности эхограммы: Пролабирование некардиальной створки аортального клапана,. МАРС: удлинение хорды передней створки митрального клапана. Диаметры полостей, толщина миокарда в пределах N (по S тела). Насосная и сократительная ф-ции ЛЖ – N. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ – N. Давление в легочной артерии – N. МР 1 ст. Кровоток в дуге восх. и нисх. аорты – N.

• Клинический диагноз и его обоснование.
  1. Системная склеродермия на основании:
     • а. Склеродермическое поражение кожи (кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см).
     • б. Гиперпигментация кожи (на левой ноге – очаги гиперпигментации).
     • в. Хроническая нефропатия (в общем анализе мочи отн. плотность мочи 1006, в исследовании по Зимницкому максимальная отн. плотность мочи 1017).
     • г. ↑ СОЭ до 30-20-17 мм/ч.
     • д. Ревматоидный фактор ++.
     • е. Дефицит массы тела более 10 кг по сравнению с ростом.
  2. Дифференциальная диагностика с:
     • а. Диффузный эозинофильный фасциит – нет эозинофилии и поражения фасций
     • б. Склередема Бушке – нет отека.
     • в. Мультифокальный фиброз – поражение преимущественно кожных покровов, медленное прогрессирование.
     • г. Псевдосклкродермия – нет наследственной предрасположенности.
     • д. Индуцированная склеродермия – нет триггерных факторов.
     • е. ЮРА – нет поражения суставов, болей в суставах, контрактур.
     • ж. Болезнь Рейно – нет поражения сосудов.
     • з. Кожные заболевания – системность поражения.
  3. Осложнения:
     • а. Амиотрофия нижних конечностей (по данным осмотра).
     • б. Вторичная кардиопатия (по данным ЭКГ).
  4. Сопутствующие заболевания:
     • а. Хронический гастрит (гастроскопия в поликлинике по месту жительства).
     • б. Невротический тик (жалобы на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз).
     • в. ВСД (холодные влажные ладони и подошвы).

• Обоснование лечения у данного больного.
  1. Стол общий.
  2. Режим труда и отдыха (нельзя чрезмерные физические нагрузки, нужен ежедневный сон 9 ч), нельзя находиться под прямыми лучами солнца и длительно на морозе.
  3. Медикаментозное лечение:
     • а. Преднизолон 5 мг – перорально, не снижать дозу в течение ближайших 2 мес. Для ликвидации системного иммунного воспаления.
     • б. Купренил 250 мг – постоянно. Подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани.
     • в. Панангин 1 т х 3 р. – Для нормализации сердечной деятельности (ритма).
     • г. Альфадол Ca 1 т – для предупреждения остеолиза.
     • д. Фенибут 0,25 ½ т х 2 р – для лечения невротических тиков.
     • е. Мультивит 1 т – Общеукрепляющее средство, для лечения невротических тиков.

Два случая поздней диагностики системной склеродермии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Водоевич В. П., Варнакова Г. М., Волков В. Н., Разумович А. Ф., Удот М. Г.

Описаны 2 случая поздней диагностики системной склеродермии , что привело к преждевременному развитию инвалидности. Причина объясняется тем, что врачи последнее время мало уделяют внимания анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, а отдают предпочтение лабораторным и инструментальным методам исследования.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Водоевич В. П., Варнакова Г. М., Волков В. Н., Разумович А. Ф., Удот М. Г.

2 cases of late diagnosis of systemic scleroderma

2 cases of late diagnosis of systemic scleroderma which lead to early invalidity are described. The reason may be attributed to the fact that doctors pay little attention to anamnesis and clinical manifestations of the disease and give preference to the laboratory and instrumental methods of investigation.

Текст научной работы на тему «Два случая поздней диагностики системной склеродермии»

ДВА СЛУЧАЯ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

В.П. Водоевич, д.м.н, профессор; Г.М. Варнакова, к.м.н, доцент;

В.Н. Волков, к.м.н., доцент; А.ф. Разумович; М.Г. Удот Кафедра факультетской терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

УЗ «2-я городская клиническая больница г. Гродно»

Описаны 2 случая поздней диагностики системной склеродермии, что привело к преждевременному развитию инвалидности. Причина объясняется тем, что врачи последнее время мало уделяют внимания анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, а отдают предпочтение лабораторным и инструментальным методам исследования.

Ключевые слова: системная склеродермия, клиника, диагностика.

2 cases of late diagnosis of systemic scleroderma which lead to early invalidity are described. The reason may be attributed to the fact that doctors pay little attention to anamnesis and clinical manifestations of the disease and give preference to the laboratory and instrumental methods of investigation.

Key words: systemic scleroderma, clinical manifestations, diagnosis.

Системная склеродермия (ССД) – системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующем фиброзом, распространенными вазоспастическими нарушениями и характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Распространенность ССД составляет 2,7-12 человек на 1 млн. населения. В группе диффузных болезней соединительной ткани по частоте занимает второе место после системной красной волчанки (СКВ). В последние десятилетия отмечается учащение ССД. Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин. ССД заболевают в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет [1].

Начало ССД чаще постепенное, незаметное для больного. На ранних стадиях заболевания чаще проявляется кожным синдромом, вазоспастическими нарушениями (синдром Рейно) и суставным синдромом. У одного больного ССД начинается с синдрома Рейно, у другого – с кожного, а у третьего – с суставного синдрома.

Поражение кожи проходит 3 стадии: плотного отека, индурации и атрофии. Отек кожи начинается чаще с кистей и лица, держится в течение нескольких месяцев или лет, а потом переходит в индуративную фазу. Появляется маскообразность лица с плотной натянутой кожей, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограничением открытия рта, склерозированием век («лик иконы»). Развиваются сгибательные контрактуры в кистях, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг.

Индурация кожи может распространяться на грудь, спину, живот и больные испытывают ощущение, как будто они в «панцире». При длительном, хроническом течении ССД стадия индурации может сменяться атрофией кожи. Она вновь становится подвижной, легко берется в складку, напоминает вид папиросной бумаги.

Характерный признак хронического течения ССД -наличие телеангиоэктазий. Они локализуются преимущественно на лице, груди, спине, конечностях и обусловлены расширением капиллярных петель и венул.

Синдром Рейно – наиболее частый и ранний признак ССД. Он проявляется вазоспастическими кризами: побе-лением, сменяющимся цианозом, чувством онемения пальцев рук, реже – ног, которые возникают при воздействии холода, при волнениях или без видимой причины.

При ССД могут поражаться суставы, мышцы, органы дыхания (базальный пневмофиброз), сердечно-сосу-

дистая система (кардиосклероз, перикардит), органы пищеварения, периферическая нервная система, эндокринные железы. Особенно характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики.

Из общих проявлений для ССД характерна значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, в основном за счет атрофии мышц, выпадение волос. Лабораторные показатели изменяются незначительно: возможно наличие умеренной нормохромной анемии, лейкоцитоза, умеренного повышения СОЭ, гиперпротеинемии, гипер-гаммаглобулинемии. У 1/3 больных обнаруживается ревматоидный фактор в низких или средних титрах, у 30-90% больных – антинуклеарные антитела [3].

Нами представляются два случая поздней диагностики ССД, когда со стороны кожных изменений наступила уже третья стадия – стадия атрофии.

Больная Л., 60 лет (история болезни №9 6807), поступила в кардиологическое отделение 2 ГКБ г. Гродно 11.08.09 г. по направлению 3-й поликлиники с диагнозом: ИБС -ССН, ФК II, диффузный кардиосклероз, полная блокада правой ножки пучка Гиса, Н11А-Б, гидроперикард. При поступлении жаловалась: на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, которая возникала из-за того, что больная не могла глубоко дышать (ощущение «корсета»); боли и резкая слабость в суставах рук и ног при движении, ощущение зябкости, онемения в конечностях, особенно правой ноги; общую резкую слабость и похудание, выпадение волос; затруднение при проглатывании твердой пищи, вздутие живота, запоры.

Больная до этого жила в деревне Верхнедвинского района, Витебской области, а в 2009 году переехала к дочери в г. Гродно, т.к. не могла себя обслуживать по состоянию здоровья.

Со слов больной (амбулаторной карты нет), заболевание началось постепенно, около 15 лет назад, когда стало появляться побледнение и похолодание пальцев рук, особенно в холодную погоду, а потом и ног. Потом появились и боли в суставах мигрирующего характера, стала отмечаться слабость в руках и ногах. Обращалась в участковую больницу, посылали ее и в районную поликлинику, но стационарно не лечилась.

Слабость и боли в руках и ногах врачи объясняли травмой позвоночника, «отложением солей», гипотиреозом.

Принимала нерегулярно – индометацин, румакар, ортофен, а также таблетки никотиновой кислоты, т.к. ставили диагноз синдрома Рейно. Однако состояние больной с каждым годом ухудшалось – больная стала худеть, нарастала слабость в мышцах рук и ног, поэтому стала с трудом передвигаться. Появились и вышеуказанные жалобы – одышка, ощущение «корсета» в грудной клетке, затруднение при проглатывании пищи, выпадение волос и т. д.

В г. Гродно она обратилась в 3-ю городскую поликлинику, где на УЗИ сердца обнаружили жидкость в перикарде (250 мл), что и явилось «основной» причиной для направления в стационар.

Объективно – состояние больной средней степени тяжести. Пониженного питания, маскоообразное, ами-мичное лицо с кисетообразными морщинами вокруг рта. Волосы на голове редкие, местами – отсутствуют. На щеках – яркий румянец («бабочка»). Отмечается атрофия мышц рук, ног с резким снижением мышечной силы. Суставы не деформированы. Кожа на руках атрофирована, особенно на предплечьях, легко берется в складку. Ближе к лучезапястным суставам под кожей почти не определяется мягких тканей, т.е. под кожей сразу нащупывается кость. На внутренней поверхности левого лучезапястного сустава имеется пузырь размером 2 х 2 см, наполненный светлой жидкостью, типа пемфигуса [2. Стопы холодные на ощупь, пульс a. dorsalis pedis не прощупывается, отмечается гиперкератоз, левая голень ги-перемирована, с синюшным оттенком. Число дыханий в 1 мин. – 20. Дыхание над легкими везикулярное, в нижних отделах ослабленное. Сердце – перкуторно границы не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичные, трехчленный ритм, ЧСС в 1 мин – 98, АД – 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка – не увеличены.

ОАК: лейкоциты – 8,4*109/л, (эозинофилы – 4, сегменты – 62, лимфоциты – 31, моноциты – 3), эритроциты -3,27*1012/л, гемоглобин – 115 г/л, тромбоциты – 25 8*109/ л, СОЭ – 26 мм/час. ОАМ: уд. вес – 1015, белок – следы, сахар – отрицательный, лейкоциты – 6-8 в п/зрения + группы, бактерии +, слизь +. БАК: сахар крови – 4,4 ммоль/л, фибриноген – 3,7 г/л, протромбиновый индекс – 0,9, общий белок крови – 67 г/л, альбумины – 40 г/л, СРБ – отр., серомукоид – 0,260 (№-0,200), мочевина – 5,72 ммоль/л, креатинин – 0,78 ммоль/л, холестерин – 7,07 ммоль/л, сывороточное железо – 13,2 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС в 1 мин – 89, полная блокада правой ножки пучка Г иса.

УЗИ сердца – в перикарде около 270 мл свободной жидкости, сократительная способность миокарда сохранена. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы -без особенностей, в почках – фиброзно-склеротические изменения. УЗИ щитовидной железы- контуры ровные, правая доля – 11*12*22 мм, левая доля – 10*15*22 мм, узлов и кист нет.

Осмотр гинеколога – здорова.

Следовательно, у больной имелись изменения со стороны кожи, мышц, суставов, сердца, почек, крови (снижение гемоглобина, повышение СОЭ и серомукоида), что указывало на системное заболевание. Наличие «бабочки» на лице наталкивало на мысль, что у больной имеется СКВ. Однако при детальном осмотре «бабочки» оказалось, что это расширенные сосуды – телеангиоэктазии, которые были и на других частях тела, т.е. изменения кожи на лице более характерны для ССД, чем для СКВ.

Диагноз ССД подтвердили рентгенологические исследования.

На рентгенограмме кистей от 04.08.09 г. отмечался диффузный симметричный остеопороз, атрофия ногтевых бугорков концевых фаланг I – V пальцев обеих кистей (рентгенограмма №92665).

Рентгеноскопия пищевода N° 2655.

Пищевод расширен, при прохождении контраста его форма почти не меняется – он заполняется воздухом, не перистальтирует, стенки неровные с четкими контурами, складки слизистой отсутствуют – на пневморельефе отмечается мелкая и средняя тяжистость, характерная для эзофагита.

Рентгенография органов грудной клетки N° 2662.

Воздушность легочных полей неравномерно повышена, легочный рисунок обеднен. Справа, и больше слева, в средних легочных зонах видны кистовидные полости 1,5 х 2,5 см в диаметре без признаков перифокального воспаления. В нижней зоне справа и наддиафрагмально слева имеются линейные фиброзные тяжи. Купол диафрагмы справа опущен.

Больной было назначено 30 мг преднизолона (6 таб.), пентоксифиллин в/венно, ксантинола-никотинат в/мышечно, и через неделю ей стало гораздо лучше: уменьшились одышка и ощущение скованности в грудной клетке, появилась сила в руках, уменьшилось количество жидкости в перикарде (170 мл), снизалась СОЭ – 16 мм/ час.

Следовательно, процесс прогрессирования ССД удалось на время приостановить. Однако те склеротические изменения в коже, мышцах, внутренних органах, которые привели к инвалидизации больной, являются необратимыми.

Второй случай – это больная Ж., 65 лет (история болезни .№10748). Поступила во 2-е хирургическое отделение 4 ГКБ г. Гродно 15.12.09 г., с диагнозом: болезнь Рей-но верхних и нижних конечностей, ограниченный некроз ногтевых фаланг I и II пальцев правой кисти, ампутационные культи I – V пальцев левой кисти и III пальца правой кисти на уровне основных фаланг.

Как и первая больная, она приехала из деревни Вол-ковысского района к дочери в г. Гродно после ампутации пальцев рук (2008 г.). Диагноз ССД был установлен только в 2009 г. после консультации в Республиканском ревматологическом центре. До 2009 г больная несколько лет лечилась по поводу болезни Рейно, а также артериальной гипертонии, ИБС – диффузного кардиосклероза с пароксизмами мерцательной аритмии, хронического бронхита, пневмосклероза, эзофагита.

Как оказалось, все эти заболевания вкладывались в клинику одного заболевания – ССД. Повышение артериального давления объяснимо развитием склеродерми-ческой почки, так как в ОАМ отмечалось наличие белка, а в крови – повышение содержания мочевины и креати-нина.

Таким образом, и вторая больная базисного лечения до установления диагноза ССД не получала. В данном случае системное заболевание привело к поражению преимущественно сосудов верхних конечностей и развитию сухой гангрены пальцев рук с последующей их ампутацией.

Причины поздней постановки диагноза ССД можно объяснить тем, что врачи последнее время мало уделяют внимания анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, а отдают предпочтение лабораторным и инструментальным методам исследования. Но эти методы исследования малоинформативны и неспецифичны при ССД.

Данное замечание касается, прежде всего, участковых терапевтов. Узкие специалисты (кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи и т.д.) видят только «свое» заболевание, а терапевт должен проанализировать все диагнозы и сделать свой вывод.

1. Матвейков, Г.П. Справочник терапевта / Г.П. Матвейков -2-е изд. – Минск: Беларусь, 2002. – 846 с.

2. Нестеров, А.И. Клиника коллагеновых болезней / А.И. Нестеров, Я.А. Сигидин. – М.: Медицина, 1966. – 483 с.

3. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний / А.Н. Окороков – М.: Мед. лит., 2001. – 576 с.

Системная склеродермия

На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенных инструментальных и лабораторных исследований постановка клинического диагноза системной склеродермии второй степени. Синдромы болезни и методы ее лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии

Возраст: 37 лет 09 сентября 1975 г.

Адрес: Ивановская обл, Ильинский район, ул. Кооперативная, 9.

Место работы: не работает

Дата поступления: 03.09.12

Дата курации: 17.09.12

Клинический диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.

Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Жалобы на момент курации.

Больная предъявляет жалобы на

– скованность мышц лица, нарушение мимики, речи, «стягивание» вокруг рта, сухость во рту

– зуд в области предплечий, запястей и лодыжек

– периодические боли в суставах (правый коленный, голеностопные, лучезапястные), позвоночнике, тянущие боли в мышцах,

– онемение пальцев рук и ног, тугоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности

– отечность кистей, стоп и лица,

– ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение

– одышку при незначительной физической нагрузке

– выраженную общую слабость, вялость.

Считает себя больной с 2007 года, когда на фоне общего здоровья стала отмечать отечность в кистях, тугоподвижность, скованность и боли ноющего характера в пальцах рук, появляющиеся к вечеру. Данным симптомам значения не придала, не лечилась. В 2010 году почувствовала ухудшение состояния, присоединились боли и скованность в правом коленном суставе, больная стала отмечать быструю утомляемость при физической нагрузке и появление отечности в ногах и лице. Обратилась к неврологу по месту жительства. Был поставлен диагноз синдром Рейно и проведена консервативная терапия. Препараты назвать не может, но отмечает, что состояние после терапии улучшилось, уменьшилась скованность и отеки. В 2011 году перенесла двухстороннюю пневмонию, осложнённую геморрагическим плевритом, после чего почувствовала ухудшение состояния и нарастание симптомов заболевания. Постепенно к уже имеющимся симптомам присоединились одышка, ощущение перебоев в работе сердца, скованность мышц лица.

В мае 2012 года во время планового профосмотра было выявлено снижение гемоглобина до 81 г/л, вследствие чего больная была направлена к гематологу, была проведена стернальная пункция, гемобластоз не выявлен. Затем пациентка была направлена в ревматологическое отделение ИвОКБ для уточнения диагноза и проведения комплексной терапии.

Родилась в Ивановской области, Ильинском районе, 2 по счету ребенком. Учиться в школе начала с 7 лет, училась удовлетворительно. Закончила 10 классов. Трудовая деятельность с 16 лет – работала швеей в цеху по пошиву рукавиц. На данный момент безработная.

В детстве перенесла желтуху, отмечает частые ангины и ОРВИ в школьном возрасте. В 1988 году была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, было проведено однократное консервативное лечение, в дальнейшем лечилась народными средствами. Страдает хроническим гастритом. Была проведена овариоэктомия по поводу кисты яичника справа в 2000 году. Туберкулез, ВИЧ отрицает. Перенесла сифилис в 2007 году, получила полный курс противосифилитической терапии.

Аллергологический анамнез спокойный. Переливания крови не проводилось. Гормональными препаратами не лечилась. Профилактические прививки проведены в срок, без аллергических проявлений.

Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, умеренно разнообразное. Привычные интоксикации: курит с 16 лет, по половине пачки в день. Употребляет спиртные напитки 2-3 раза в неделю.

Менструации начались в 14 лет, установились сразу, безболезненные, необильные. Половой жизнью живет с 16 лет. Было 4 беременности, 2 родов, 2 аборта. Имеет двоих детей: старшего сына и младшую дочь. У детей схожих признаков заболевания не отмечает.

Старший брат страдает бронхиальной астмой, две младших сестры хронических заболеваний не имеют. Мать умерла в возрасте 68 лет от гипертонического криза, отец жив, страдает гипертонической болезнью.

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 168см, вес 61кг. ИМТ=61/(1.68) 2 =21.7 Т тела 36.7 о С. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отложения по женскому типу. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы с очагами гиперпигментации, сухие. Эластичность и тургор тканей снижен. Лицо маскообразное, мимика вялая. Рот открывается не полностью, «кисет» вокруг рта. Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. Склеродермия – уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Кожа на кистях, предплечьях, голенях плохо собирается в складку. Пальцы кистей отечны («муляжные пальцы»). Дермографизм белый нестойкий. Мраморный цвет кожи верхних и нижних конечностей. Волосяной покров на нижних конечностях развит плохо, несимметричный. Ногти овальной формы, бледные, расслаивающиеся, с признаками повышенной ломкости. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные л/у, подвижны, не спаяны, размерами 0,5 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени бледные, холодные на ощупь, на левой голени две трофические язвы размерами 1х1.5см без гнойного отделяемого.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется .

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Размеры 5.5см.

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 95 в мин. Первый тон на верхушке сердца ослаблен, не расщеплён. Тоны сердца ритмичные, приглушены; вылушивается диастолический шум в проекции митрального клапана.

Артериальное давление 150/100 мм рт. ст.

Осмотр. Форма носа не изменена. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Голос высокий, отмечается умеренная охриплость. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижняя граница обоих легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см, на выдохе 5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 см, на выдохе 5 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка чувствительна в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Боли при пальпации точек мочеточника нет.

Сознание ясное, речь не изменена. Отмечает периодические головные боли, нарушения сна. Сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

· Ревматоидоподобный артрит – дистальные суставы кистей увеличены в объеме, отечны, активные и пассивные движения затруднены, болезненные при движении. Кисти по типу «куриной лапы». Ногтевые фаланги синюшного цвета и с участками некроза. Суставы болезненны при пальпации.

· Синдром поражения кожи – кожные покровы бледные, сухие, лицо маскообразное.

· Склеродермия – уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Рот открывается не полностью, «кисет».

· Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище.

· Трофические язвы левой голени.

· Синдром Рейно – чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, похолодание в кистях, сменяющееся болью, приступом жара в пальцах, гиперемия кожи. Мраморный рисунок кожи.

· Синдром полинейропатии – чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, нарушение чувствительности.

· Анемический синдром головные боли, раздражительность, слабость, недомогание.

Таким образом, у больной имеется 4 больших и 3 малых диагностических критерия, которые, в совокупности с жалобами пациентки и данными анамнеза позволяют нам поставить предварительный диагноз:

системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей.

общий анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови

обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

УЗДГ сосудов нижних конечностей

Эритроциты-2.9х10^12/л Hb- 90.3 г/л

Тромбоциты 63.0 Г/л

Лейкоциты- 6.0х10^9/л палочкоядерные- 6% сегментоядерные-63% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 6%

Заключение: тромбоцитопения, гипохромная анемия

Повторный ОАК 12.09.12

Эритроциты-3.7х10^12/л Hb- 107 г/л

Тромбоциты 123 Г/л

Лейкоциты- 10,0х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные-58% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 33% Моноцитов- 7%

Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитоз, гипохромная анемия

Мочевина 3.8 АСТ 26 АЛТ 1.5 Билирубин общ. 6,0 мкмоль/л бил. непрямой 5,9 прямой 0,1 Сахар 4,87 ммоль/л креатенин59 гл

холестерин 3,86 г/л

С-реактивный белок отрицательный

Заключение: без особенностей.

Цвет желтый Белок нет

Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,012 Желчн. пигменты (-) Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения Эпителий плоский 1-1-2 в поле зрения.

4. Обзорная рентгенография грудной клетки. 7.09.12

Легочные поля без очаговых и инфильтрационных изменений, корни труктурны. Справа в синусах жидкость.

5. Рентгенография пищевода. 12.09.12

Пищевод свободно проходим для густой бариевой взвеси. Стенки эластичны, просвет свободен.

Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый с ЧСС 83 в мин. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Миграция водителя ритма по предсердиям. Синдром ранней реполяризации желудочков.

7. УЗДГ сосудов нижних конечностей

Кровоток магистральный. Частичная реканализация глубоких вен с выраженной клапанной недостаточностью и расширением подкожных вен слева.

8. стернальная пункция 17.09.12

Бластные клетки не найдены

На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенный инструментальных и лабораторных исследований можно поставить диагноз:

системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза.

хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

С подобными жалобами и синдромами могут протекать несколько заболеваний, например системная красная волчанка и дерматомиозит. Для их исключения проведем дифференциальный диагноз по ведущим синдромам.